上海医疗体制新探索 "医疗属地化管理"始试点

因“看病难”、“看病贵”而被寄予厚望的医疗改革，一直备受关注。新医改大幕的开启，让人们看到了一张明晰的路线图。在我国医疗事业发达地区之一的上海，政府主管部门、各区县、各医疗机构，已谨慎地迈开试点的脚步，以期一点一点啃下“硬骨头”，造福市民。本报从今天开始，推出一组系列报道，对上海正在进行的部分试点作一番梳理。

　　这些试点都围绕优化医疗资源配置展开―――让人们像信任三级医院一样地信任社区医院，让公立医院承担更多的社会责任，让阳光照进医与药之间的灰色地带。种种尝试，都做着制度变革的努力，目标都是让人们享受到更优质、更便利、更实惠的医疗服务。

　　突破之路，没有先例可循，很可能荆棘丛生，困难重重。但任何新路都要靠人闯出来，医疗改革亦不例外。

　　预期的效果是：未来，三级医院不再人满为患，专家能有足够时间从容诊治、研究疑难杂症；二级医院不再门庭冷落，医护人员积极性提升；社区医生不再只是为病人开开药，而成为每个家庭的健康守护者。

　　“医疗属地化管理”―――一种全新的医院管理模式，正在上海展开试点。这一模式力图打破目前本市一、二、三级医院各自为政、职能不明的局面，根据所属区域将医院重新“打包”，整合公立医疗资源，赢得人们对分级诊疗体系的信任，以更高的效率为市民提供医疗服务。

　　启动试点，崇明、卢湾已具备条件

　　上海市卫生局局长徐建光最近透露，市郊的崇明县和市中心的卢湾区，已经具备相对成熟的条件，有望在近期启动试点。但他同时表示，试点会遇到一些困难，将边摸索、边推进。

　　所谓医疗属地化管理，就是在基层医疗机构与公立大医院之间，建立更为紧密的“纵向联动”，形成区域医疗的联合体。在这个联合体内，市级大医院是居民整体疾病管理方案的设计者和执行者，负责一、二级医院的人才培养、诊疗技术规范和疾病治疗流程的制定等；三级医院在联合体内拥有管理权责。

　　换句话说，同一区域内的一、二、三级医院将不再是名义上的级别之差，而会成为“上下级”，三级医院对基层医院拥有管理权、培训权、业务指导权，同时承担相应的义务和责任。这一突破性举措，为的是让区域内的基本诊疗规范化和均质化。

　　提高质量，让居民信任社区医疗

　　卢湾区内的三级医院瑞金医院、二级医院卢湾区中心医院和4家社区卫生服务中心之间，已经初步形成了这样的架构。在近1年里，卢湾区各个社区卫生服务中心已相继建立糖尿病、高血压、脑梗等专病管理，由瑞金医院和卢湾区中心医院派出高年资副高职称以上专科医生，下到社区指导。

　　这对患者而言，最根本的变化是能够放心地在社区就诊。今年69岁的王阿婆，就住在淮海社区服务中心济南社区卫生服务站隔壁，但过去她在那里只是开药、打点滴，从不看病。直到去年10月，她发现隔壁也有了瑞金医院的专家，才愿意前去求医。“以前不放心社区医生的水平。如果医生水平能保证，我当然愿意就近在隔壁看病。”

　　据了解，这一体系内的医生管理是分层次的。瑞金医院社区专项办公室执行主任赵列宾介绍，瑞金医院神经内科、康复科、内分泌科等的专家，已经“下放”到二级医院担任科室负责人，以传、帮、带来提升二级医院的专科诊治水平。与此同时，瑞金医院和区中心医院的专科医生一起，每月定期"下沉"到淮海、五里桥等社区---淮海社区服务中心济南社区卫生服务站的全科医师季晖说："这种合作给了我们基层医生宝贵的学习提高机会。"

　　根据最近的调查，卢湾区内92.1%的患者认为在新模式内，就诊变得较为方便，对全科和专科医生的满意度超过97%，几乎所有的患者都愿意在社区接受进一步诊疗和随访，近90%患者希望有更多种类的慢性疾病能以此方式诊治。

　　核心突破，保证各级医院良性互动

　　另一个具备试点条件的崇明县，从去年开始摸索区域内的医疗资源整合。与崇明县对口合作的市级医院，是上海交大医学院附属新华医院。院长徐卫国说："市级医院与基层医院合作，其实已经开展了40多年，新华医院一直对口支援崇明县，只是近几年医疗体系的过度市场化风潮，削弱了对口双方相互间的信任度。"

　　徐卫国所说的，是过去10年间，病人成为各级医院追逐的"资源"，因而尽管卫生主管部门一直推动各级医院之间双向转诊，但能真正"转"起来的却是少数。原因很简单，一、二、三级医院分属于两个"婆家"---三级医院由市级财政拨款，是市里管的；而一、二级医院由区域财政拨款，属区县管理。两者很难有效联动。

　　市卫生局局长徐建光说，"新的’医疗属地化管理’模式，很可能会从核心的资产管理上突破。"

　　崇明县卫生局局长彭桂芳刚刚完成具体调研，她说："如果这一方法试点成功，很可能成为上海乃至全国医疗改革的一个十分引人注目的创新。"

　　徐建光认为："从理论上看，这种突破是可行的。"因为无论区级财政还是市级财政，都属于国家拨款，最理想的方式是，市级拨款和区级拨款放到一个"大盘子"里，彻底理顺各级各类公立医院的关系。

　　瑞金医院在近日提供给市人大的报告中提出，区域医疗资源整合下一步的关键，也许就在资产整合，这有利于在各级医疗机构之间建立更加紧密的纽带联系。他们提出："区域内的医疗联合体能否试点性地成为独立法人？"

　　难点攻关，尚需稳妥有序推进

　　2003年后，各级医疗机构的资产整合始终是一件众人想碰却不敢碰的事情。瑞金医院赵列宾说："这一轮改革与前几年过度市场化舆论下提议的资产整合不同，重点在国有资产的重组和有效利用。"但资产整合的突破始终是最难的。彭桂芳说："到底怎么做，我们也有点顾虑。例如，社区医疗机构目前承担的大量公共卫生工作以后怎么做？以后到底怎么管理？现在都没有明确的说法。"

　　徐建光也表示："这一步必须稳妥而有序推进，在目前情况下，应先做好医疗业务范围内的属地化管理和整合。"今年年初，上海已经通过调整布局将三级医院优质资源全面覆盖至所有郊区，此举实际上已经为医疗属地化整合奠定了基础。

　　除了条件相对成熟的卢湾区与瑞金医院、崇明县与新华医院外，上海的宝山区、长宁区也已进入政府主管部门选择试点区域的视野。预期的效果是：未来，三级医院不再人满为患，专家能有足够时间从容诊治、研究疑难杂症；二级医院不再门庭冷落，医护人员积极性提升；社区医生不再只是为病人开开药，而成为每个家庭的健康守护者。